Le compte rendu médical : un document essentiel du dossier médical

Le compte rendu médical est un document établi par le médecin après chaque consultation ou intervention réalisée auprès d’un patient. Il doit comporter un certain nombre d’informations obligatoires. Ce qui rend la rédaction de ce rapport rapidement chronophage pour le professionnel de santé. Une étude de 2016 quantifiait à 40 minutes le temps moyen consacré par le duo médecin/secrétaire pour produire un compte-rendu de consultation, et indiquait que, malgré ce temps passé, dans 54% des cas les documents médicaux étaient soit incomplets soit difficilement exploitables. Elle évaluait à 40% ce temps consacré par les professionnels de santé à produire, traiter et rechercher les informations médicales.

Voyons alors les éléments essentiels du compte rendu médical et découvrez comment gagner du temps en fiabilisant sa qualité.

Qu’est-ce qu’un compte rendu médical ?

Un compte rendu médical est un document rédigé par un professionnel de santé, tel qu’un médecin, un radiologue ou un chirurgien, qui décrit en détail un acte ou une intervention médicale réalisés sur un patient après un examen. Son objectif principal est d’assurer le suivi médical d’un patient, car il relate de façon exhaustive l’ensemble des discussions menées, des actes pratiqués et des conclusions médicales accomplies par le médecin. Ce document appartient au dossier médical du patient qui joue un rôle crucial dans son suivi et la coordination entre les professionnels de santé. Il permet de consigner les informations essentielles relatives à l’état de santé du patient, aux traitements administrés et aux éventuelles recommandations. Un compte rendu médical revêt une grande importance et doit ainsi être compréhensible par chaque service et chaque établissement médical.

Médecin qui rédige un compte rendu médical

Le dossier médical

Le dossier médical contient (de manière non exhaustive) :

  • La synthèse médicale,
  • L’observation des médecins (séparée en interrogatoire du patient, examen clinique, consultation et intervention, conclusion, traitement ou conduite à tenir, etc.),
  • Les comptes rendus médicaux (radiologie, biologie, chirurgie, etc.),
  • Lles prescriptions (médicament, kinésithérapie, infirmier, etc.),
  • Les autres documents administratifs médicaux (arrêt de travail, certificat, hospitalisation…etc…).

Informations essentielles à inclure

Les éléments et informations clés d’un compte rendu médical comprennent :

  1. Le nom et le prénom du praticien. Dans le cadre d’un CRO, le rapport comprend aussi ceux de l’anesthésiste et des aides opératoires,
  2. Le nom, le prénom, le sexe, la date de naissance et l’INS du patient,
  3. Le jour et l’heure de la consultation, de l’intervention, de l’hospitalisation ou de l’examen paraclinique,
  4. La description de toutes les étapes de l’examen,
  5. La transcription synthétique des échanges avec le patient (symptômes ressentis, hypothèses, conclusions données) et les informations qui lui sont délivrées,
  6. Les éventuels prélèvements effectués,
  7. Les traitements administrés et/ou prescrits,
  8. Les propositions de suivi recommandées ou proposées.

Réglementation et exigences légales

La rédaction de comptes rendus médicaux est soumise à des obligations légales et déontologiques. En France, par exemple, le Code de la Santé Publique précise que les professionnels de santé doivent consigner dans un dossier médical toutes les informations relatives à la prise en charge du patient. Ces informations doivent être conservées pendant une durée minimale de 20 ans à compter de la dernière consultation ou hospitalisation.

Il est également essentiel de respecter le secret professionnel et de garantir la confidentialité des informations des patients contenues dans le dossier. Seuls les médecins directement impliqués dans l’accompagnement du patient peuvent y accéder.

Conseils pratiques pour rédiger un compte rendu médical

Utilisation de termes médicaux précis

L’utilisation d’un vocabulaire médical précis et adapté lors de la rédaction de chaque écrit est primordiale pour assurer la clarté et l’exactitude du compte rendu médical. Veillez à employer des termes spécifiques pour décrire les symptômes, les diagnostics et les traitements correspondants à l’acte médical ou intervention en question, en évitant les approximations ou les expressions trop générales.

Structuration du rapport en sections claires et concises

Un compte rendu médical bien structuré facilite grandement sa lecture et sa compréhension par le praticien. Il est recommandé d’organiser le document en sections distinctes, correspondant aux différentes étapes de la prise en charge (anamnèse, examens cliniques, diagnostic, traitement). 

Exemples concrets de comptes rendus médicaux

Pour illustrer ces conseils, voici un exemple de compte rendu médical généré par Doctreen :

compte rendu médical généré par Doctreen

Gestion du temps et délégation

En tant que professionnels de santé, vous devez rédiger vos comptes rendus après chaque consultation, ce qui est une activité chronophage vis à vis de votre charge de travail croissante. Il est donc crucial de maîtriser son temps et de faire appel à un service adapté. Certains possèdent, dans leur établissement de santé, une secrétaire ou un service de secrétariat qui rédige les informations dictées via un dictaphone par le médecin. D’autres n’ont pas forcément les moyens de recruter et doivent donc passer par des services externes. 

Télésecrétariat et services de rédaction externalisés

Dans le même esprit que la téléconsultation, le télésecrétariat et les services de rédaction externalisés sont des solutions efficaces pour gagner du temps et optimiser la gestion des comptes rendus médicaux. Des entreprises spécialisées proposent des prestations sur-mesure de transcription pour répondre aux besoins spécifiques des professionnels de santé. Cette solution peut être une alternative à une secrétaire.

En faisant appel à un secrétariat externalisé, vous pouvez bénéficier d’un gain de temps considérable et vous concentrer davantage sur votre activité médicale.

Cependant, le télésecrétariat a un coût, contrairement à un outil de rédaction automatique.

Doctreen : la solution de rédaction rapide et gratuite en 1 clic

Doctreen vous permet en quelques clics de rédiger votre compte rendu médical. Sous forme de questionnaire, il vous suffit simplement de saisir les réponses en y entrant les données médicales de votre patient et l’outil générera automatiquement votre document. Vous n’aurez plus qu’à copier-coller les informations du compte rendu médical dans votre dossier médical patient. Le mode opératoire reste le même pour la rédaction de n’importe quel compte rendu.

Chaque compte rendu médical est anonymisé afin de garantir le respect du secret professionnel. Vous aurez accès à une banque de données regroupant un large choix de documents déjà créés par notre communauté de médecins collaborateurs. Nous vous proposons également de créer ou modifier votre questionnaire à votre convenance afin de s’adapter au mieux à votre besoin. Nous stockons tous vos documents de manière sécurisée afin que vous puissiez les retrouver. 

Doctreen est un logiciel conçu par des médecins pour les médecins. Ce logiciel de compte rendu médical est 100% gratuit car nous voulons agrandir notre communauté afin de vous fournir une liste de documents la plus exhaustive possible.

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